Los Homo sapiens tenemos una larga y contradictoria relación con la sal. Hasta hace algunos miles de años su presencia en la dieta humana era muchísimo menor que la actual, ya que nuestros antepasados cazadores-recolectores no sacudían salero alguno sobre las carnes y plantas que devoraban. La necesitaban porque nuestros músculos y nervios no pueden funcionar sin sodio, pero lo obtenían directamente de la carne que cazaban o, en algunos casos, siguiendo los rastros de animales hasta descubrir alguna fuente de sal.
El descubrimiento de los beneficios de la sal como preservante de la comida, al eliminar casi toda actividad bacterial en ella, fue probablemente el comienzo de nuestra adicción al cloruro de sodio. Hay evidencias de que la producción de sal ya estaba en marcha por lo menos hace 6.000 años, tal cual sugieren excavaciones realizadas en China y en la actual Rumania. Esta actividad no sólo acompañó la transición de la caza y recolección a las sociedades agrícolas, sino que también la favoreció al propiciar el asentamiento de poblaciones cercanas a los sitios de explotación de la sal y luego la creación de grandes rutas comerciales.
La importancia de la sal en la historia de la humanidad se evidencia incluso en el lenguaje que usamos hoy. Sus beneficios medicinales (se trataban infecciones y diarreas con ella) llevó a que los antiguos romanos le dieran su nombre asociándola a Salus, diosa del bienestar de la que surgió la palabra salud; su gran valor económico en tiempos antiguos la convirtió literalmente en dinero y nos dejó la palabra salario, con la que designamos hoy la paga por nuestro trabajo, que lamentablemente a la mayoría le resulta tan insuficiente como el sodio que traen naturalmente los alimentos.
La sal dio forma a nuestra historia e influyó enormemente en todas las actividades humanas: trajo prosperidad pero también guerras, fue indispensable para nuestra dieta pero también dejó inutilizables grandes extensiones de tierra cultivable, conservó nuestros alimentos pero nos dejó a cambio un gusto adquirido que se volvió problemático.
El costo moderno del consumo de sal es la hipertensión y el riesgo de enfermedades cardiovasculares. La Organización Mundial de la Salud, por ejemplo, se comprometió a reducir 30% el consumo de sal para 2025. En otras ocasiones, sin embargo, la misma organización usó la sal para reforzar estrategias de salud pública, una contradicción de la que nuestro país no escapa.
Salado, pero salado bien
A comienzos de los 90, Uruguay optó también por usar la sal para combatir un problema de salud de su población, al igual que hicieron muchos otros países. Se había constatado entonces una alta prevalencia de caries en los sectores de menos recursos, un proceso multifactorial en el que inciden muchísimo los hábitos alimenticios y culturales, pero que puede ser prevenido principalmente con un elemento: la ingesta de fluoruros.
Estos compuestos inhiben el proceso bacterial que disuelve los tejidos duros de los dientes. “El fluoruro hace que el producto metabólico de esas bacterias se regule, se neutralice. Es importante que se halle presente en esa interfase entre los dientes y la saliva. Para eso hay dos formas: a través del uso de dentífricos fluorurados, o a través de mecanismos que favorecen su presencia en la saliva, como ocurre con el consumo de sal o agua fluoruradas”, explica la odontopediatra Anunzziatta Fabruccini, de la Facultad de Odontología de la Universidad de la República (Udelar).
Lo aprendimos a la fuerza desde chicos: no comer muchos dulces es importante para evitar las caries, aunque estrictamente no es el azúcar lo que provoca el daño directo a los dientes, sino el ácido que generan nuestras bacterias al alimentarse de ella. Los fluoruros son fundamentales para regular ese nivel de acidez del medio bucal.
Cepillarse con pastas de dientes fluoruradas es la medida esencial para prevenir las caries, pero no todos pueden costearse estos productos. Por eso mismo, las medidas complementarias de salud dental recomendadas por la Organización Mundial de la Salud y la Organización Panamericana de la Salud para tratar este problema son las dos que menciona Fabruccini: fluorurar el suministro de agua potable o la sal de mesa.
Uruguay tuvo una amplia discusión para resolver el método a usar, cuenta la odontopediatra Licet Álvarez, también profesora de la cátedra de Odontopediatría de la facultad. Originalmente se optó por agregar fluoruros al agua, una medida que es usada por Brasil, Estados Unidos de América y algunos lugares de Australia, por ejemplo, pero que ha sido muy debatida en otras regiones. En el mundo, muchos detractores de esta medida se oponían por considerar que los fluoruros pueden generar alteraciones cognitivas, una aseveración que según ambas investigadoras no tiene base científica.
Uruguay también debió renunciar a esta alternativa, pero no por considerarla un riesgo para la salud.
Se la descartó por ser inviable económicamente y también por ser compulsiva (con el agua potable los fluoruros llegarían sí o sí a todos los hogares, sin que los ciudadanos pudieran elegir si consumirlos o no). Como en nuestro país la sal yodada había demostrado ser un elemento eficaz para combatir el hiper y el hipotiroidismo, se siguió el mismo camino con los fluoruros. En 1991 se creó el Programa Nacional de Fluoruración de la Sal, el responsable de que hoy vayas a un almacén o supermercado y veas paquetes de sal fluorurada, cuyo único objetivo es cuidar tu salud dental.
Somos la sal de la tierra
Los impulsores del programa, como el entonces coordinador del Programa de Salud Bucal, Francisco Pucci, fueron muy claros desde el inicio. El objetivo no era incentivar el consumo de la sal, ya muy discutido entonces por sus efectos en la tensión arterial, sino dejar este mensaje: si vas a consumir sal, mejor que sea sal fluorurada.
La iniciativa uruguaya tuvo algunas diferencias con proyectos similares implementados en otros países de América Latina. En vez de agregar fluoruros a todas las sales, se resolvió hacerlo únicamente con las sales de uso doméstico (las que se compran en supermercados y almacenes para el hogar o los restaurantes, no las usadas a nivel industrial). Además, la legislación aprobada y aún vigente exige que 65% de la sal disponible esté fluorurada y yodada, de tal modo que el consumidor pueda elegir si desea consumirlas o no.
De acuerdo a la legislación, todas las sales comercializadas de uso doméstico deben tener una concentración de 250 miligramos de fluoruros por kilo, un aspecto especialmente importante, ya que “hay que mantener un balance entre la prevención de las caries y la fluorosis, que puede producirse por exceso de fluoruros y se manifiesta en pequeñas manchas en los dientes”, apunta Fabruccini.
O sea, la falta de fluoruros genera riesgo de sufrir caries, pero su exceso también conlleva consecuencias, aunque por lo general no sean graves. “Las pequeñas cantidades que se pasan del margen biológico pueden generar lesiones en los dientes, como hipomineralizaciones. Por eso hay que hacer un monitoreo importante para que se construya bien este balance”, señalan las investigadoras.
“Los dos extremos tienen sus problemas”, dice Álvarez, “particularmente en edades con formación dentaria, ya que si bien no es bueno el exceso, cuando las dosis son bajas no se está dando la protección necesaria”.
Las primeras evaluaciones de los efectos del programa fueron alentadoras. De 1991 a 1996, el índice de caries o índice CPOD en niños y niñas (que se obtiene de sumar los dientes permanentes cariados, perdidos y obturados) pasó de 4,1 a 2,5. Treinta años después de iniciado el plan, ¿la sal comercializada en Uruguay sigue aportando los fluoruros necesarios para el cuidado de la salud bucal? Eso es exactamente lo que se propusieron estudiar Fabruccini y Álvarez, en conjunto con sus colegas de Porto Alegre Ana Paula Dall’Onder y Lina Hashizume.
¿Me pasás la sal?
Para evaluar la concentración de fluoruros en los paquetes de sal, las investigadoras adquirieron suficiente sal como para cocinar el asado más grande del mundo. Compraron varios paquetes de 14 marcas de sal fluorurada (fina y gruesa) disponibles comercialmente en supermercados y tiendas de comestibles de Montevideo. Tres paquetes de cada marca, con distinta numeración de lote, fueron codificados con diferentes números para permitir un análisis ciego.
Entre estas 14 marcas de sal fluorurada analizadas había seis producidas en Uruguay y ocho importadas de Argentina y Brasil.
La concentración anunciada en los paquetes era la prevista en la legislación, 250 miligramos de fluoruros por kilo. Sin embargo, los resultados arrojaron una gran variación en la cantidad de fluoruros que realmente tenían los paquetes, casi siempre muy lejos de lo estipulado. El rango de los valores medios fue de 19,22 a 553,42 miligramos.
Sólo la sal fina Celusal (Argentina) y la sal fina Marina Diamante (Brasil) alcanzaron el promedio esperado de fluoruros (aunque obtenido con muestras que tenían niveles por debajo y por encima de los 250 miligramos previstos). Tres marcas (sal gruesa Monte Cudine, sal gruesa Dos Anclas y sal gruesa Dos Estrellas) mostraron valores promedio muy altos. Dos Anclas, por ejemplo, llegó a una media de 553 miligramos de fluoruros por kilo, más del doble de lo indicado por la legislación. Además, se verificó una gran diferencia entre los valores de las concentraciones de fluoruros de distintos lotes de las mismas marcas de sal.
Pese a esos excesos, la mayoría de los paquetes mostraron una cantidad de fluoruros muy inferior a la indicada en los envases. Tanto la sal fina Sal Sek como la sal fina Urusal y la sal fina Cololó revelaron concentraciones por debajo de los 50 miligramos, aunque anunciaban en sus paquetes los 250 que marca la legislación.
En el trabajo, las investigadoras concluyen que “se puede asumir que no existe un control de calidad adecuado en el proceso de fluoruración de la sal, que estandarice la cantidad correcta a incorporar en todos los lotes fabricados”. Fabruccini resalta que “preocupan ambas cosas, tanto los niveles muy bajos como los muy altos. Habría que mejorar los sistemas de control de calidad”.
También “puede sospecharse de una falta de homogeneidad en la incorporación de flúor en las partículas de sal dentro de cada envase”, algo que resulta claro al comprobar que las sales gruesas tenían valores más altos de flúor en comparación con las sales finas en todas las muestras analizadas.
“El presente estudio demostró que la mayoría de las marcas de sal fluorurada uruguayas tenían concentraciones de fluoruros inferiores a las recomendadas para ser efectivas contra la caries dental”, sentencia el trabajo, lo que “puede ayudar a entender los resultados” de un trabajo anterior de Fabruccini, en el que se reveló que el efecto protector de la sal fluorurada disponible en Uruguay fue menor en comparación con el que brinda el agua fluorurada de Brasil. Para las autoras del estudio, esto puede atribuirse a que en Uruguay la fluoruración sólo alcanza a la sal doméstica, sin cobertura en comedores y restaurantes, lo que nos lleva a identificar algunas contradicciones en materia de salud pública en el país.
La sal no sala
Al mismo tiempo que Uruguay considera el agregado de fluoruros a la sal como una herramienta esencial para cuidar la salud bucal de su población, hace lo posible por retirarla de las mesas. Desde 2014 rigen en Montevideo medidas para evitar que la sal esté disponible en restaurantes y locales gastronómicos, a raíz de sus efectos nocivos en la tensión arterial.
“Hay una contradicción, pero por eso es importante sellar el concepto de que la medida universal de cuidado es el dentífrico fluorurado. Si se complementa con sal fluorurada o agua fluorurada, fantástico, pero la medida central es el uso del dentífrico”, dice Álvarez.
Fabruccini remarca que como educadoras en odontología no están recomendado el consumo de sal, pero que es evidente que si las cantidades de fluoruros proporcionadas por la sal son inadecuadas –como demuestra su estudio– y además se pretende disminuir el consumo de sal por otros motivos de salud, son necesarias medidas distintas para disminuir la prevalencia de caries en la población.
“Las sales agregadas habría que retirarlas, pero hoy son la forma en que los fluoruros llegan a la población en forma general. Entonces hay una discusión política que tenemos que dar por estas contradicciones, porque es claro que queremos que los uruguayos coman bien y en forma saludable”, aclara.
Si la solución es que los dentífricos fluorurados lleguen a toda la población, como dice Licet Álvarez, hay que dar entonces otras batallas. Para las investigadoras, trabajos como este demuestran la importancia de que esas pastas de dientes sean subvencionadas para llegar a la población de menores recursos. “El gran meollo del asunto es la sobreganancia que hay en Uruguay con los dentífricos fluorurados, 200% por arriba del producto conseguido en Brasil. Para algunos sectores es un producto muy caro y por eso es importante subvencionarlo; sería un camino para sustituir el programa de la sal fluorurada”, asegura la odontóloga.
Esa vía ya se ha intentado con las administraciones de varios períodos, aseguran, pero demostró ser compleja. Si bien ya se manejó la posibilidad de considerar a los dentífricos en la categoría de medicamentos para reducir algunos impuestos, por ahora la única alternativa es “negociar con cada empresa, para que subvencione una parte y que el Estado subvencione otra”.
Esa medida también debería estar acompañada de un mayor control. No sólo las sales han incumplido las concentraciones de fluoruro que anuncian en los envases. Un trabajo anterior de las mismas investigadoras reveló también que tanto los dentífricos para adultos como para niños tenían menos fluoruros de lo que deberían, un problema que se agravaba con el tiempo de almacenamiento. Los resultados de ese estudio sirvieron para corregir varios de estos problemas. Sería deseable que lo mismo ocurriera con los resultados de los estudios en las sales comercializadas en Uruguay.
Ahora, a hincarle el diente
Tanto en las conclusiones del trabajo como en la conversación sobre sus resultados, las autoras insisten en la necesidad de que exista una mayor regulación de la fluoruración. “Es posible que la población de Uruguay no esté recibiendo los beneficios esperados por este método debido a la falta de control de calidad, por lo que se requiere una mayor regulación del proceso de fabricación de la sal de mesa fluorurada”, señalan en el estudio.
Una opción para mejorar los controles es que la Udelar vuelva a integrar la comisión honoraria que trabajaba junto al programa de fluoruración, que integraban también el Ministerio de Salud Pública y las empresas salineras. “Sería fundamental para mirar lo que se está haciendo e instalar una nueva discusión sobre este tema”, aseguran las especialistas.
Los motivos por los que se dan estas grandes variaciones en los contenidos de fluoruros en los paquetes de sal que se comercializan en Uruguay, incumpliendo así la normativa, no están muy claros. “No sabemos cómo se hace el control porque dejamos de ser parte de esa comisión. Hay que reunirse con las salineras para ver justamente cuál es el factor que determina esta gran variación”, expresa Fabruccini.
Ni siquiera es muy claro por qué la Udelar dejó de ser parte de esta comisión. Álvarez reconoce que “hubo algo de desidia y no hay un responsable en particular”, pero ambas consideran que sería fundamental volver a integrarla. No sólo para “aceitar el método y lograr que funcione con una calidad mínima para que la medida sea efectiva”, sino también para trabajar en una legislación que busque formas más eficaces para garantizar la salud dental de la población.
“Cuando tenés una medida de estas, no sólo hay que pensar en las declaraciones juradas de las empresas, sino monitorear en forma independiente los productos”, considera Fabruccini. Eso corre para la sal pero también para las pastas de dientes, porque ambos productos están cumpliendo una función en materia de salud pública.
Por lo pronto, los resultados de este estudio muestran que la estrategia elegida por Uruguay para tratar los problemas de caries de la población “no está teniendo un buen control de calidad”. “Hay que abrir los ojos. Con los niveles de caries que hay en este país, vemos que las medidas impulsadas no están siendo efectivas, porque tenemos parte de la población que no accede a los dentífricos recomendados y tampoco a los niveles adecuados de fluoruros en la sal como para tener una buena protección”, advierten las especialistas.
Este trabajo “muestra la necesidad de hacer un estudio mayor que revele qué sucede con las personas que están consumiendo estas sales”. Dicho de otro modo: sabemos que los niveles de fluoruros en la sal no son adecuados, pero tenemos que comprobar ahora qué efectos está teniendo realmente esta deficiencia en la población, si está generando o no problemas de salud dental. “Nos obliga a hacerlo”, remarca Fabruccini.
Sobre todo, coinciden ambas odontólogas, obliga a tener una discusión con todos los actores involucrados en este proceso y a no mirar hacia el costado. La pelota, o más bien el salero, está ahora en la mesa de las autoridades.
Artículo: “Concentración de fluoruros en la sal de uso doméstico comercializada en Montevideo, Uruguay”
Publicación: Odontoestomatología (diciembre de 2021)
Autoras: Ana Paula Dall’Onder, Anunzziatta Fabruccini, Licet Álvarez Loureiro, Lina Naomi Hashizume.
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