CANCER DE CUELLO DE UTERO: LAS RESPUESTAS QUE NECESITABAS

En 1949, el Dr. Juan José Crottogini volvió de un viaje a Estados Unidos de América y en la escalera del avión le dio una entrevista a "El Estudiante Libre", órgano oficial de la Asociación de Estudiantes de Medicina. Según cuenta el ginecólogo y ex subsecretario del Ministerio de Salud Pública, Dr. Leonel Briozzo, en aquel entonces Crottogini declaró que "traía la solución para el cáncer de cuello de útero". "Decía que iba a eliminarse en unos pocos años porque un médico europeo había descubierto que con una tinción se podían detectar las lesiones premalignas del cuello. Se llamaba Papanicolaou". 

 

Crottogini consideraba, en este entonces, que en un país como Uruguay, tan pequeño, con un nivel educativo adecuado, rápidamente se iba a lograr hacer desaparecer el cáncer de cuello uterino. Sin embargo, en 2016 este tipo de cáncer persiste y es el tercero más frecuente entre las mujeres uruguayas. Según un estudio de la Comisión Honoraria de Lucha contra el Cáncer con datos de 2011, cada año se registran 330 casos nuevos. El primer lugar lo tiene el cáncer de mama, y el segundo, el cáncer de colon y recto.

En cuanto a la mortalidad, el cáncer de cuello de útero desciende al quinto lugar. Mueren entre 120 y 140 mujeres por año por esta causa. La tasa de muertes en Uruguay permanece relativamente estable desde hace 10 años. "No aumenta pero tampoco desciende, a pesar de todo lo que se está haciendo", admite Guillermo Rodríguez, coordinador del Programa de Prevención del Cáncer de Cuello Uterino.

Con "todo lo que se está haciendo" Rodríguez se refiere a las distintas medidas que se han ido tomando en el marco del programa desde su creación, en 1994. En el año 2000, por ejemplo, se fijó por ley el derecho a un día al año de licencia especial con goce de sueldo para realizarse el papanicolaou, y la inclusión de los resultados de este examen como requisito para expedir el carné de salud. Pese a esto, y pese a que es un cáncer que solo se transmite por vía sexual, sigue siendo imparable.

Briozzo asegura que hubo "dificultades extremadamente importantes de coordinación y centralización" de los planes. El exsubsecretario de Salud Pública cuenta que en 2012 se encontró con una situación "bastante complicada". "Teníamos un plan que no estaba funcionando en forma estructurada, con pésimos indicadores con respecto a la cobertura del PAP —pésimos, por debajo del 30% de cobertura registrada—,con cosas que no sabíamos que estaban pasando, como los tiempos de espera entre el papanicolaou y el resultado, y entre el resultado y la acción técnica".

Ante esta situación se decidió que era necesario "darle un giro" al programa y pasó a ser coordinado por el ministerio. Según Briozzo, "en un corto período de tiempo realmente se ordenó la cancha". Al día de hoy el exsubsecretario sostiene que se han cumplido varios de los objetivos específicos que se plantearon para el período 2012 2015: se aumentó la cobertura del papanicolaou (al 44%, según estimaciones), se está logrando el tratamiento de la totalidad de los casos de cáncer, y se desarrollaron guías de manejo clínico. Además se introdujo la polémica vacuna. Lo que queda pendiente a su entender, es la creación de un Centro de Referencia Nacional. Briozzo sostiene que aún se está muy cerca de las medidas como para analizar el impacto.

Diagnóstico: HPV.

Lucía se salteó el papanicolaou un año. Cuando volvió a hacérselo, el estudio permitió detectar un adenocarcinoma, un tipo de cáncer, en el cuello del útero. Tuvo que realizarse una conización, que implica extirpar la zona afectada por las células cancerosas. Luego debió someterse a pruebas de papanicolaou y colposcopías cada seis meses. A fines del año pasado le dieron el alta, poco antes de que cumpliera los 31.

Lucía no sabía que el HPV podía causar cáncer de cuello de útero. "De hecho, cuando me dijeron que tenía cáncer, nunca lo relacioné con el HPV hasta que el médico me explicó lo que era", reconoce.

La infección por el virus del papiloma humano (HPV por su nombre en inglés) es la causante del 99% de los casos de cáncer de cuello de útero. Como el HPV se transmite sexualmente, "el cáncer de cuello se considera casi una enfermedad de transmisión sexual", explica Guillermo Rodríguez. La infección por el HPV es altamente frecuente a nivel mundial. Según la Organización Mundial de la Salud, la mayor parte de la población sexualmente activa contraerá la infección en algún momento de su vida. Sin embargo, no todas las mujeres con HPV van a desarrollar cáncer de cuello uterino.

Rodríguez señala que en la mayor parte de los casos la infección por HPV es transitoria: el organismo adquiere el virus por transmisión sexual, pero luego el sistema inmunitario lo elimina. 

La clave para prevenir que una infección por HPV se transforme en cáncer es la realización de controles a través del papanicolaou, que permiten a los médicos advertir lesiones en el cuello del útero.

Rodríguez comenta que las que más cumplen con esta práctica son las mujeres jóvenes. 

Tienen más motivos: solicitar recetas para anticonceptivos, consultar por infecciones genitales, dolores, sangrado, realizarse controles por embarazo. Sin embargo, luego de la menopausia, las mujeres consultan cada vez menos, especialmente las de bajos recursos, y coincide que es a esa edad que existen más riesgos de desarrollar lesiones por HPV —la edad promedio de incidencia de cáncer invasor son los 48 años. Además, hasta etapas en las que está muy avanzado, el cáncer de cuello uterino transcurre de manera asintomática.

En 2015 la Comisión Honoraria de Lucha contra el Cáncer analizó 73.334 resultados de pruebas de papanicolaou realizadas en las policlínicas de ASSE. De esa cantidad, en el 3,62% se encontraron signos indirectos de infección por papiloma virus. En estos casos, al concurrir a la consulta médica con el resultado del PAP, el médico indicará a la paciente realizarse una colposcopía y, de ser necesario, una biopsia, de manera de poder confirmar el diagnóstico.

La ginecóloga Marie González, que trabaja en la policlínica de ASSE de Cruz de Carrasco, estima que el 20% de sus pacientes son diagnosticadas con HPV. Se trata de mujeres de entre 20 y 30 años y, por lo general, las encuentra en etapas tempranas de la infección. Cuando les comunica el diagnóstico suele recibir dos reacciones posibles: "voy a tener cáncer" o "estuvo con otra".

La psicóloga Vanesa Bogliacino realizó el año pasado, como tesis de maestría, una investigación sobre las consecuencias del diagnóstico por lesiones de HPV. Bogliacino entrevistó a 25 mujeres montevideanas de distintas edades y niveles educativos. Al indagar sobre cómo afecta el diagnóstico en la vida sexual y de pareja de las mujeres, constató que en la mayor parte de los casos, al comunicar el diagnóstico a sus parejas, las entrevistadas "también los hacían responsables por la situación que estaban viviendo". Y agregó: "Empiezan los reproches, la desconfianza, y dificultades también a nivel sexual con las parejas: ¿quién fue?".

"Ahí hay que bajar la cosa y explicar bien", dice González. Lo que más le interesa es que las pacientes entiendan que no hay que buscar un culpable. Como en muchos casos la infección por HPV es asintomática, puede ser que el compañero sexual tenga la infección sin saberlo. Además, el virus no siempre se contrae en las primeras relaciones sexuales con un portador. Puede pasar que la que no se infectó al principio lo haga luego debido, por ejemplo, a una baja de inmunidad.

El diagnóstico también tiene consecuencias en la intimidad de la pareja. Lucía cuenta que al 

enterarse de que tenía el papiloma virus le quedaban "millones de dudas". Una de las principales era el tema del contagio: "Yo ya tenía HPV sin saber, mi pareja ahora era portador... ¿nos seguiríamos contagiando?". También le surgieron dudas sobre la sexualidad y los riesgos. Leyó cosas en Internet pero se terminó sintiendo más confundida, así que decidió hablarlo con el ginecólogo: "Mirá, te voy a ser sincera, hay muchos mitos corriendo en la vuelta y yo me quiero sacar todas las dudas. Capaz parezco una reverenda burra, pero no me importa", le dijo.

El virus del papiloma humano está presente en la mucosa del cuello uterino, en la mucosa vaginal, en la piel de la vulva, en la piel del pene, en la mucosa anal, en la piel del periné. Además, los mismos tipos virales que existen en la zona genital se han encontrado en la orofaringe (en la zona de la garganta). Por lo tanto, como lo afirma la OMS, no es necesario que haya una relación sexual con penetración para que se produzca la transmisión del virus.

A pesar de esto, los métodos de anticoncepción de barrera reducen las posibilidades de contagio. Por esa razón, el uso del preservativo se sigue considerando una medida de prevención primaria. 

Otro método de prevención primaria es la vacuna contra el HPV.

Después de una larga polémica político-médica, en abril de 2013 se integró al Plan Nacional de Vacunación una vacuna que, según Rodríguez, de administrarse antes del inicio de las relaciones sexuales, "evita prácticamente la aparición de una infección por los tipos virales más frecuentes en la gran mayoría de los casos". Actualmente se recomienda su aplicación, y cada año se ofrece en forma gratuita en todos los vacunatorios de los centros de salud públicos y privados del país, para las niñas que cumplen 12 años.

Un estudio divulgado recientemente por la revista Pediatrics, arrojó que las infecciones por papiloma humano entre adolescentes estadounidenses se redujeron un 63% desde la introducción de la vacuna en ese país en 2006. En Uruguay habrá que esperar un tiempo más para ver el impacto real de esta medida.

Para Briozzo el perfil de seguridad de la vacuna es bueno, pero él sigue "confiando mucho más en la educación que en la tecnología". A su juicio, la clave está en la vivencia de una sexualidad responsable y el uso de preservativo.

Este fue otro de los temas que abordó Bogliacino en su investigación. La psicóloga contó que uno de los resultados que más le llamó la atención fue que la gran mayoría de las mujeres que entrevistó declaraban no poder negociar el uso del preservativo con las parejas. La ginecóloga González detecta lo mismo en la consulta: cuando pregunta por el preservativo, la respuesta suele ser "pero él está solo conmigo". "Vos les indicás, te matás mandando preservativo, y en realidad lo levantan poco. Lo levantan poquísimo".

Para González, hay mucha hipocresía en las mujeres que atiende. Dicen que usarán el preservativo pero, si se escarba un poco, termina quedando en evidencia que prefieren evitarlo. Entre las razones está, por un lado, la idea de que su uso reduce el placer, pero por otro lado, parece estar instalada la idea de que pedirle a la pareja que se ponga preservativo es considerado una señal de desconfianza. Bogliacino también detectó, en los testimonios de sus entrevistadas, esta asociación entre confianza y uso de ese método de barrera.

"Varón joven que pase por acá, por la policlínica, sacale una foto. Viene el veterano diabético, hipertenso, para la consulta, y viene generalmente de mañana. Y después ya está: te viene el que está enfermo, que no tiene más remedio", cuenta González. "Nos falta el 50%". A su entender, una medida fundamental es ofrecer la vacuna del HPV también para los hombres, experiencia que ya se ha probado en varios países.

Para Briozzo, es importante trabajar en dos dimensiones: empoderar a la mujer en las decisiones de la salud sexual y reproductiva, y trabajar con los varones para incrementar la responsabilidad y hacerles saber que ellos también están expuestos a infecciones que pueden ser potencialmente graves.

Signos del HPV previos al PAP.

Los signos del HPV pueden presentarse ya en la zona externa del aparato genital, en forma de verrugas llamadas "condilomas". Al introducir el espéculo, lo que revelará al médico si hay infección es la inflamación de las paredes. Ante estos indicios, se indicará el PAP para estudiar las células de la mucosa del cuello uterino.

Avances médicos constantes.

El test o prueba de HPV es un estudio que permite determinar el ADN viral y, por lo tanto, identificar de qué tipo de virus del papiloma humano se trata. La realización del test en dos años consecutivos permite detectar las infecciones persistentes. Solamente un pequeño porcentaje de las mujeres que contraen el HPV van a tener una infección persistente, pero son las que tienen riesgo de desarrollar un cáncer en el futuro. En 2014 la Organización Mundial de la Salud recomendó su aplicación como parte de la estrategia de tamizaje. Actualmente en Uruguay se están haciendo trabajos de investigación para evaluar la futura implementación de la prueba. Este método de tamizaje solo se aplica en mujeres mayores de 30 años.

 

La persistencia o no de una infección por papiloma está directamente vinculada a la inmunidad de la persona, y el tabaquismo incide. En una investigación realizada por la Comisión Honoraria de Lucha contra el Cáncer se encontró que en las fumadoras es mucho más frecuente la infección y también que el virus provoque lesiones. Por lo tanto, el cáncer de cuello es mucho más frecuente en las fumadoras que en las no fumadoras.

Se conocen más de 150 tipos de HPV, de los cuales al menos 13 están vinculados con la aparición de cáncer en el cuello uterino. Más del 90% de las mujeres que han tenido la infección por papiloma no van a desarrollar un cáncer de cuello de útero ni ninguna otra lesión.

La vacuna contra el HPV incluye cobertura contra los tipos virales 6, 11, 16 y 18. Los tipos virales 6 y 11 son los más frecuentes dentro de aquellos denominados de bajo riesgo. Los tipos 16 y 18 son de alto riesgo, y son los que más comúnmente se encuentran en las lesiones precursoras del cáncer. Según el Ministerio de Salud, los dos primeros están vinculados al desarrollo del 90% de las verrugas genitales, mientras que los segundos están vinculados al 75% de los cánceres de cuello uterino.

El portal usamericano Slate publicó un artículo en el que revela que si bien se constató un descenso en los casos de cáncer de cuello de útero desde que se comenzó a dar la vacuna, la cantidad de jóvenes que se la aplican permanece baja: 40% de las jóvenes entre 13 y 17, y 20% de los varones. Según el medio, el problema se encuentra en el miedo de los adultos a reconocer la sexualidad en la adolescencia.